申辦者：

方案名稱/方案號(hào)：

機(jī)構(gòu)受理號(hào)：

尊敬的銅陵市人民醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室：

       以上項(xiàng)目擬在本院開展，按照方案要求，PK血樣、組織切片等將寄送至××××××中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行×××檢測(cè)，試驗(yàn)結(jié)束后將樣本銷毀，不做他用。按照相關(guān)法規(guī)要求，現(xiàn)申辦方向中國(guó)人類遺傳資源管理辦公室遞交相關(guān)申請(qǐng)材料，請(qǐng)機(jī)構(gòu)辦公室審批并協(xié)助辦理。

主要研究者簽字：                               日期：

簽   收

            機(jī)構(gòu)辦公室已收到遞交資料并予協(xié)助辦理。                   

接收人：                                       日期：

一式兩份