2019年7-9月份，全院上報的護理不良事件共31例，具體情況如下：

一、概況

圖一：2019年第四季度護理不良事件分類

圖二：分布區(qū)域               圖三：科室分布                 

圖四： 班次分布              圖五：患者年齡分布

二、原因分析及改進措施

（一）跌倒/墜床：15例。未造成明顯傷害的2例，傷害程度一級的10例（不需或只需稍微治療與觀察），二級的3例（需醫(yī)療及/或護理處置，包括縫合、包扎、冰敷）。

1.原因分析（報告表中未提及患者Morse評分、既往有無跌倒史、跌倒時是否攜帶導管等，故無法了解此類因素對事件發(fā)生的影響）

1.1患者

1.1.1健康狀況：2人因腦血管病變致肢體功能障礙（腦梗死），1人因突發(fā)頭暈（消化道出血）而跌倒，眼部病變（白內(nèi)障、淚囊炎）2人，慢性心肺功能不全6人。

1.1.2年齡：15例跌倒/墜床中，小于60歲的患者3人，占比20.0%，≥60歲的患者1人，占比6.7%，其中≥70歲的患者11人，占比73.3%，高齡患者行動遲緩、反應減慢。

1.2方法

1.2.1患者對自身健康狀況認知不足，高估自身活動能力。

1.2.2陪護不到位:6人跌倒/墜床時無人陪伴或陪護處于睡眠狀態(tài)。

1.2.3護士風險評估不到位。15例跌倒/墜床中僅5例Morse大于45分，余均未描述Morse評分情況；或過于依賴Morse評估量表，忽視非高?；颊咦陨斫】禒顟B(tài)帶來的風險。

1.2.4護士宣教力度不足、內(nèi)容不具體、宣教手段單一，導致患者及家屬重視程度不夠，依從性不高。

1.2.5護士對患者及家屬的知曉程度和依從性追蹤評價落實不到位。

1.3環(huán)境：5人發(fā)生于23:00-04:00，夜間患者睡意朦朧、反應遲鈍，且光線較弱。

1.4未使用護欄：15人有4人為翻身引起墜床，均未使用護欄。

2.改進措施

2.1及時識別風險。及時、客觀地評估患者，避免過度依賴Morse評估量表，充分了解患者病情，關注患者存在的健康相關風險因素，如體位性低血壓、活動耐力差（如腫瘤、貧血、低血壓等）、肢體活動障礙、視力障礙、使用特殊藥物（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、利尿、降壓）、高齡等。

2.2針對性采取防范措施。Morse評分>45分、年老體弱、意識障礙、行動障礙等患者要重點防范。要班班交接，床頭交接班時要認真查看患者床尾的警示標識，做到心中有數(shù)、重點關注、強化宣教。要注意觀察患者的日?；顒?，發(fā)現(xiàn)風險及時防范。加強夜間巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者需求，主動干預。

2.3要強化防跌倒宣教，切實評價宣教效果。宣教對象包括患者和陪護人員，評價宣教效果時不僅要關注患者及陪護是否“知”，更要觀察是否“信”，致力于“行”的改變。要強化陪護人員的風險意識，指導其配合醫(yī)務人員，共同防范患者跌倒。

2.4改善病區(qū)環(huán)境。巡視病房或交接班時指導和幫助患者移走多余物品，保持走道通暢。

2.5加強宣教，教會患者正確使用護欄，夜間巡視病房時要將患者床欄及時拉起。

（二）非計劃拔管：9位患者非計劃拔管9根，其中胃管2根、十二指腸引流管1根、尿管2根、腹腔/盆腔/切口引流管3根、氣管套管1根。

1.原因分析

1.1患者意識狀況：9人中有1人意識障礙，1人有精神分裂癥不慎拔除。

1.2活動造成導管意外滑脫：4人因活動幅度過大，導管收到牽拉造成拔管。

1.3精神因素造成：1人因麻醉清醒后，疼痛不適引起患者煩躁，拔除引流管；1人因精神分裂癥煩躁，自行拔除尿管

1.4醫(yī)護溝通不暢，對引流管的二次固定認識不統(tǒng)一。少數(shù)醫(yī)生為了提高引流效果，忽視了意外拔管的風險。

1.5護士的宣教、巡視不夠。

2.改進措施

2.1推廣導管二次固定，降低非計劃拔管的風險。

2.2關注引流管/引流袋連接管的管理，根據(jù)導管位置、引流要求等，將連接管妥善固定于患者衣服或皮膚，為預防非計劃拔管增加一道防線。

2.3加強患者及家屬的宣教。包括留置導管的必要性、導管及引流袋的固定方法及擺放位置、活動時導管的擺放及注意事項，防止非計劃拔管的方法、意識不清患者約束的必要性和方法等，提高患者及家屬的依從性。

2.4 關注麻醉清醒后患者疼痛、精神及心理狀態(tài)情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，防止意外拔管。

2.5加強巡視，嚴格交接班，定時檢查導管固定是否有效、方法是否得當、是否移位等，及時發(fā)現(xiàn)隱患及早干預。

2.6要繼續(xù)加強醫(yī)護溝通、護患溝通，共同參與患者的安全管理。

2.7護理部與醫(yī)院感染管理科溝通，協(xié)作做好導管安全管理。

（三）靜療事件：堵管1例，管道移位1例，藥物外滲1例。

1.原因分析

1.1護士巡視觀察不到位。1例腫脹嚴重時護士才發(fā)現(xiàn)，護士到床邊給予對癥處理。

1.2患者年齡特點：外滲為老人。老年人血管脆弱，易導致留置針的移位；均無疼痛主訴，導致滲出未能及早發(fā)現(xiàn)。

1.3靜療輔助工具固定方法不當，患者因皮疹運用紗布加彈力繃帶固定無法使用透明敷料，未對管道進行二次固定。

1.4導管維護不到位：堵管患者由于沖管頻次不足和沖管手法不正確造成堵管。

2.改進措施

2.1加強護士培訓，提高護士PICC維護知識和能力，掌握正確的、標準化PICC維護。

2.2嚴格落實分級護理制度，按時巡視，在了解患者病情的基礎上，要重點明確，包括疾病相關的病情變化、治療護理措施的潛在風險、患者的情緒及心理變化等。

2.3加強宣教，鼓勵患者及陪護人員配合醫(yī)務人員共同參與患者安全管理。

2.4改善細節(jié)管理，加強導管二次固定，降低滑出的風險。

（四）自殺：服藥自身1例，患者服用佐匹克隆6粒自殺，給予洗胃治療。

1.原因分析

1.1工作矛盾：患者因工作原因和單位領導發(fā)生矛盾，情緒不好在家服藥自殺。

1.2患者未請假外出：患者未請假外出，多次電話聯(lián)系，拒不返回病房，造成無法巡視，不能發(fā)現(xiàn)患者情緒變化；

 1.3社會、家庭支持不夠，患者家屬和單位對患者缺乏關注，及時疏導不良情緒。

2.改進措施

2.1加強與患者家屬的溝通，引導家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者安全管理。

2.2關心、理解患者的心理變化，與患者接觸時注意正性情緒的傳遞，鼓勵患者表達情緒。發(fā)現(xiàn)患者情緒異常及時告知醫(yī)生，尋求專業(yè)人員干預。

2.3加強醫(yī)務人員的心理知識和技能培訓，拓展知識結(jié)構(gòu)，提升服務能力。

2.4 規(guī)范患者住院病人不得隨意離開病房，認真履行請假手續(xù)。

（五）燙傷：1例。

1、原因分析

1.1患者高齡（92歲）、意識障礙、對冷熱刺激不敏感。

1.2護士宣教指導不到位（僅禁止使用而未充分考慮患者需求）、觀察不到位（未及時發(fā)現(xiàn)患者使用）。

1.3陪護知識缺乏。

2、改進措施

2.1正確識別燙傷的高危人群，如昏迷、截癱、麻醉、末梢循環(huán)差、皮膚感覺功能障礙等患者，不宜使用熱水袋，要做好知情告知。

2.2重視患者需求，不能一禁了之，對于確有需要的，應指導患者及家屬正確使用，如水溫的控制、熱水袋的包裹、擺放位置等，巡視病房和床旁交接班時，要檢查患者是否掌握、是否依從。

（六）深靜脈血栓：1例。

1、原因分析

1.1患者Atar-DVT評分18分，系DVT高危風險。

1.2患者L4椎體滑脫、L10壓縮性骨折，臥床、活動少致血流減慢，DVT發(fā)生幾率增加。

1.3因疼痛、認識不到位等依從性不高。

1.4護士病情評估不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)進食進水很少，導致血液濃縮增加了DVT形成的風險。

1.5護士DVT預防意識及能力不足，預防措施落實不到位。

1.6年齡>70歲，肥胖，高血壓、糖尿病病史。

2.改進措施

2.1開展針對性培訓（風險防范意識及預防DVT知識、技能），提升護士專業(yè)能力，正確識別DVT風險、落實防范措施。

2.2各科室要注意理論與實踐的結(jié)合，督導護士有效落實預防措施。督導護士全面評估存在的風險因素，針對性預防。

2.3切實落實健康教育與指導，注重宣教效果，不僅要講解，還要現(xiàn)場指導，每日督促患者配合落實防范措施。要注重患者依從性的評價：功能鍛煉做沒做？每日幾次、多長時間？

2.4加強醫(yī)護合作。DVT預防包括基本預防、物理預防和藥物預防，患者評估為中、高危風險的，護士應及時通知醫(yī)生，協(xié)作給予有效干預。護理風險評估為高危風險的患者應作為晨會交班內(nèi)容，同時床頭交接班時要關注患者存在的護理風險，檢查預防措施的落實情況和效果。

2.5按需添加必要的預防材料或設備，如彈力襪等，用于長期臥床且無禁忌癥的患者預防DVT。

（六）術中物品遺失：1例。

1.原因分析

1.1術前環(huán)節(jié)：護士是否對縫合針針尖進行檢查。

1.2術中交接環(huán)節(jié)：醫(yī)生使用后發(fā)現(xiàn)針尖斷裂少了0.5mm，進行查找未果，醫(yī)生拒絕繼續(xù)查找；

2.改進措施

2.1術前要對器械仔細檢查

2.2術中醫(yī)生使用要細心，防止針頭斷裂。

2.3加強醫(yī)護溝通，攜手保障手術安全。

                                護理部

                               二〇一九年十一月十九日