一、概況

2019年4-6月份，全院上報的護理不良事件共25例。深靜脈血栓3例；藥液外滲1例；給藥錯誤1例（患者自用自備藥劑量錯誤）；非計劃拔管6例；其中胃管1例；尿管4例；十二指腸/空腸營養(yǎng)管1例；跌倒13例；意外事件自殺1例。

               圖1 2019年第二季度護理不良事件分類

圖2 區(qū)域分布圖             圖3 班次分布圖            圖4 患者年齡分布

二、原因分析及改進措施

（一）跌倒/墜床：13例。傷害程度一級的5例（不需或只需稍微治療與觀察），二級的6例（需醫(yī)療及/或護理處置，包括縫合、包扎、冰敷），三級2例（有骨折或傷口裂開，需要治療處置及會診）。重度事件2例（1例造成患者蛛網膜下腔出血；1例患者死亡），中度事件6例，輕度事件5例。

1.原因分析

1.1患者

1.1.1健康狀況：4人有腦血管病變致意識、肢體協(xié)調性障礙（腦梗死、缺氧性腦病、腫瘤腦轉移、顱腦手術后），3人有心功能不全，胸痛待查1人，腫瘤3人，神經性梅毒1人，肝性腦病1人。

1.1.2年齡：≥60歲的患者18人，占比66.7%，其中≥70歲的患者11人，占比40.7%，高齡患者行動遲緩、反應減慢。

1.2方法

1.2.1患者對自身健康狀況認知不足，高估自身活動能力。

1.2.2陪護不到位:11人跌倒/墜床時無人陪伴或陪護處于睡眠狀態(tài)，僅有2人有陪護，但是陪護只陪未護。

1.2.3未識別跌倒高危人群  13例跌倒/墜床中僅2例Morse大于45分，其余Morse評分均小于45分屬于非高危人群；導致護士過于依賴Morse評估量表，忽視真正易跌倒的高?；颊?。

1.2.4護士宣教力度不足、內容不具體、宣教手段單一，導致患者及家屬重視程度不夠，依從性不高。

1.2.5護士對患者及家屬的知曉程度和依從性追蹤評價落實不到位。

1.3時間：13人中有5人跌倒發(fā)生在P班，6人跌倒發(fā)生在N班，2人發(fā)生在A班快下班時。總體夜間發(fā)生跌倒的患者大于白天，由于夜間患者睡意朦朧、反應遲鈍，且光線較弱。

2.改進措施

2.1及時識別風險  及時、客觀地評估患者，避免過度依賴Morse評估量表，充分了解患者病情，關注患者存在的健康相關風險因素，如體位性低血壓、活動耐力差（如腫瘤、貧血、低血壓、腹瀉等）、肢體活動障礙、視力障礙、使用特殊藥物（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、利尿、降壓）、高齡等。

2.2針對性采取防范措施  Morse評分>45分、年老體弱、意識障礙、行動障礙等患者要重點防范。要班班交接，床頭交接班時要認真查看患者床尾的警示標識，做到心中有數(shù)、重點關注、強化宣教。要注意觀察患者的日?；顒?，發(fā)現(xiàn)風險及時防范。加強夜間巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者需求，主動干預。

2.3要強化防跌倒宣教，切實評價宣教效果 宣教對象包括患者和陪護人員，評價宣教效果時不僅要關注患者及陪護是否“知”，更要觀察是否“信”，致力于“行”的改變。要強化陪護人員的風險意識，指導其配合醫(yī)務人員，共同防范患者跌倒。

2.4改善病區(qū)環(huán)境  巡視病房或交接班時指導和幫助患者移走多余物品，保持走道通暢。

（二）非計劃拔管  有6例非計劃拔管，其中胃管1根、十二指腸引流管1根、尿管4根。

1.原因分析

1.1患者意識狀況  6人中有5人意識障礙，2人翻身時不慎拔除。

1.2留置導管導致的不適感  2人拔管前均表達了留置導管帶來的不適，其中1人強烈要求拔管。

1.3護士的有效宣教和巡視不夠。

1.4家屬自行解開約束   6人中有2人約束，但這2人都是在家屬自行解除約束的情況下拔除管道。

1.5 醫(yī)護合作性差  對于躁動的患者醫(yī)生沒有給予適當?shù)逆?zhèn)靜，護士也沒有進行躁動鎮(zhèn)靜的評分。

1.6 醫(yī)務人員對非計劃拔管嚴重性認識不足 

2.改進措施

2.1對于意識障礙，躁動明顯的患者給予鎮(zhèn)靜并及時的進行躁動鎮(zhèn)靜評分，以評估鎮(zhèn)靜的效果。

2.2對于導管不耐受的患者、高齡患者要視為拔管高風險人群，進行反反復復的宣教及做好防拔管的措施。

2.3加強患者及家屬的宣教  包括留置導管的必要性、導管及引流袋的固定方法及擺放位置、防止非計劃拔管的方法、意識不清患者約束的必要性和方法等，提高患者及家屬的依從性。

2.4加強巡視，嚴格交接班，定時檢查導管固定是否有效、方法是否得當、是否移位等，及時發(fā)現(xiàn)隱患及早干預。

2.5要繼續(xù)加強醫(yī)護溝通、護患溝通，共同參與患者的安全管理。

（三）給藥錯誤：1例為患者自行服用自備藥物時劑量錯誤。

1.患者自行服用自備藥物劑量錯誤

1.1原因分析

1.1.1將自備藥物整盒發(fā)放給患者。

1.1.2護士沒有看患者口服正確劑量的藥到口。

1.1.3護士忽視了高齡患者這一特殊性。

1.1.4護士沒有和家屬做好正確服藥的溝通。

1.2改進措施

1.2.1在患者住院期間不能給患者整盒開藥，讓患者自行服用，最好開長期的，每次藥房將每頓藥裝在1個小袋中，有護士親自發(fā)給患者，看患者服藥到口。

1.2.2在患者自行服藥時，護士一定要監(jiān)督患者取正確的藥物及計量，看患者服藥到口。

1.2.3護士一定要告知患者及其家屬服藥種類及計量，并寫一張服藥單。

1.2.4對于高齡患者一定不能讓患者自行取藥服藥，一定要有人監(jiān)督。

（四）自殺  1例患者墜樓自殺，最終造成患者T12椎體壓縮性骨折、右側頂部頭皮挫傷、樞椎齒狀突與寰椎兩側塊之間間隙右側略大于左側。

1.原因分析

1.1疾病因素：患者肝性腦病、慢性酒精中毒性腦病，導致患者神志不清，意識障礙。

1.2醫(yī)護因素  沒有對患者進行躁動評分，也沒有給予患者適當?shù)逆?zhèn)靜。

1.3社會支持力度不夠  對于躁動嚴重，意識障礙的患者應24h有家屬陪伴。

2.改進措施

2.1醫(yī)護合作，主動干預，做好患者鎮(zhèn)靜及躁動評分工作。

2.2告知患者家屬要24h陪護，外出時告知醫(yī)護人員，做好保護性約束。

2.3加強醫(yī)務人員的心理知識和技能培訓，拓展知識結構，提升服務能力。

2.4加強與患者家屬的溝通，引導家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者安全管理。

2.5細節(jié)管理：對于病房的窗戶嚴格定期檢查是否都安裝有安全栓，如果沒有及時聯(lián)系相關部門安裝。

（五）靜療事件：1例藥物滲出。

1.原因分析

1.1護士巡視觀察不到位  護士沒有做到有效的巡視，只是看患者吊水滴即可，不詢問患者的輸液感受，也不查看患者的穿刺點處的情況。

1.2留置部位特點：首先選擇腳踝部不好固定，其次腳踝部位易動。

1.3特殊用藥，選擇輸液途徑不合理，該患者輸注葡萄糖酸鈣，該類藥建議選用中心靜脈輸注。

2.改進措施

2.1加強護士培訓，提高護士的風險防范意識和能力，及時識別風險并及早干預。

2.2嚴格落實分級護理制度，按時巡視，在了解患者病情的基礎上，要重點明確，包括疾病相關的病情變化、治療護理措施的潛在風險、患者的情緒及心理變化等。

2.3加強宣教，鼓勵患者及陪護人員配合醫(yī)務人員共同參與患者安全管理。

2.4改善細節(jié)管理，妥善固定，在關節(jié)處可以放置小夾板。

（六）深靜脈血栓：3例。

1、原因分析

1.1患者Atar-DVT評分均大于15分，均屬于DVT高危風險人。

1.2 患者都有腦梗病史，患者臥床、活動少致血流減慢，DVT發(fā)生幾率增加。

1.3有1患者情緒不穩(wěn)定，對部分護理措施依從性不高.

1.4護士病情評估不到位。

1.5護士DVT預防意識及能力不足，預防措施落實不到位。

2.改進措施

2.1開展針對性培訓。于8月29日開展DVT預防的專項培訓，并要求科內分級培訓，確保人人接受培訓，以提升護士識別與防范DVT的能力。

2.2各科室要注意理論與實踐的結合，督導護士有效落實預防措施。督導護士全面評估存在的風險因素，針對性預防。

2.3切實落實健康教育與指導，注重宣教效果，不僅要講解，還要現(xiàn)場指導，每日督促患者配合落實防范措施。

2.4加強醫(yī)護合作。DVT預防包括基本預防、物理預防和藥物預防，患者評估為中、高危風險的，護士應及時通知醫(yī)生，協(xié)作給予有效干預。護理風險評估為高危風險的患者應作為晨會交班內容，同時床頭交接班時要關注患者存在的護理風險，檢查預防措施的落實情況和效果。

2.5按需添加必要的預防材料或設備，如彈力襪等，用于長期臥床且無禁忌癥的患者預防DVT。

                                護理部

                               二〇一九年七月二十日